信用武汉

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、国务院高度重视人民健康，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度。党的十八大以来，全民医疗保障制度改革持续推进，在新一轮机构改革中自上而下组建的医疗保障局，担负着完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障病有所医的艰巨使命。

2019年3月，武汉市医疗保障局挂牌成立，武汉的医疗保障事业开启了新的篇章。

新机构履行新职责。在市委市政府的坚强领导下，武汉市医疗保障局交出组建两年来的答卷——

医疗保障应对突发重大公共卫生事件展现新作为。2020年初，面对突发新冠肺炎疫情，武汉市医保部门迅速行动、综合施策，第一时间推出“两个确保”、及时调整医保支付政策、实施疫情期间医保经办服务“五个办”、全力支持企业复工复产等等，一系列创新举措助力我市抗疫阻击战取得决定性成果，充分展现“医保制度性保障功能和治理效能”。

医疗保障脱贫攻坚取得决定性胜利。通过守牢贫困人口应保尽保底线、确保待遇应享尽享，落实三重制度综合保障，全市贫困人口实现“基本医疗有保障”，为全面建成小康社会作出积极贡献。

当前，武汉医疗保障各项改革全面深化。通过持续推进药品耗材集中带量采购、持续推动完善医保支付制度、持续巩固基金监管高压态势、持续提升医保公共管理服务能力，以及持续完善异地就医直接结算、开展参保治理、狠抓“两病”门诊用药保障等多项改革创新举措，我市医疗保障质量稳步提高，人民获得感不断增强。

今年是“十四五”开局之年。“如果说，过去的医保制度改革着重解决的是从‘无’到‘有’的问题，那么随着全民医保的实现，新时代的医保制度改革很自然地要解决从‘有’到‘好’的问题”，武汉市医保局相关负责人表示，要让医保制度走向成熟、定型，让人民群众有更可靠、清晰的医保预期。

从“全民医保”到“公平医保”

确保人民群众基本医疗保障权益

截至2020年底，全市基本医疗保险参保人数973.98万人，生育保险参保277.5万人，合计1251.48万人，参保覆盖率稳定在98%以上，武汉实现了人人享有基本医疗保障的目标。

2019年，武汉市医保局成立当年，实现9年来武汉市本级职工医保统筹基金当期“收支平衡、略有结余”。

职工医保和生育保险合并实施

2020年1月1日起，我市生育保险和职工基本医保两项保险合并实施。合并后，用人单位及其在职职工参加职工基本医疗保险，单位缴纳费率为职工基本医疗保险（8%）和生育保险（0.7%）缴费费率之和（8.7%）。在职职工的基本医保个人缴费费率仍为2%，个人不缴纳生育保险费。灵活就业人员不参加生育保险。

“两险”合并，并不意味着我们常说的“五险”变成了“四险”，更不是取消了生育保险，而是管理层面上的生育保险和职工基本医疗保险合并实施，是保障职工社会保险待遇、增强基金共济能力、提升经办服务水平的重要举措。这一举措将实现统一参保登记，统一基金征缴和管理。统一医疗服务管理，统一经办和信息服务。

武汉市城乡居民医保实现市级统筹

今年1月1日起，武汉市正式实施城乡居民医保市级统筹。从此，武汉市彻底告别中心城区与新城区的区域分割，打破城镇与农村的户籍限制，全市470多万参保居民享受同样的医疗保险权益，真正实现城乡一体化、同城同待遇。

武汉市2003年开始实施新型农村合作医疗制度，2007年开始实施城镇居民基本医疗保险制度。2017年，武汉市将新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度整合为城乡居民基本医疗保险制度。今年起，武汉市城乡居民医保全面实施市级统筹，全市城乡居民基本医疗保险实现政策制度、基金管理、医药服务协议管理、经办服务和信息系统“五个统一”。

“武汉医疗保障迈出了从‘全民医保’到‘公平医保’的重要一步”，武汉市医保局相关负责人表示，武汉市全面实施城乡居民基本医疗保险市级统筹，提高武汉市居民医保基金运行效率和抗风险能力，也增强制度的公平性。

城乡居民参保患者“两病”门诊用药纳入医保报销

2020年1月1日起，武汉市正式将城乡居民参保人员高血压、糖尿病患者门诊用药纳入武汉市医保报销范围。参加我市城乡居民基本医疗保险并足额缴纳居民医保费，经二级及以上定点医疗机构规范诊断，未达到门诊重症慢性病鉴定标准，但确需长期药物治疗的高血压、糖尿病患者，在基层医疗机构发生的符合用药范围的降血压、降血糖的药物纳入医保门诊报销范围。

武汉市医保局相关负责人表示，居民医保高血压患者新政只覆盖全市二级以下医疗机构，希望能推动慢病人群逐步适应分级诊疗，将基层开药门诊做实。

进一步扩大异地就医医保直接结算范围

去年12月，2020长江中游城市群省会城市第八届会商会召开，根据会议签订的重点合作事项，武汉、长沙、合肥、南昌四省会城市群明确“将进一步扩大异地就医医保直接结算范围”。武汉市医保局相关负责人表示，将围绕扩展定点医院和医疗机构名单、费用结算便利化等方向，进一步提升区域医疗一体化水平。建立医保监管协同机制，加强异地就医监管协作。畅通跨区域医保关系转移接续渠道，优化跨区域医保关系转移接续流程。

据悉，2019年，全市跨省直接结算10520人次，总金额1.91亿元，统筹支付1.32亿元；2020年，全市跨省直接结算15187人次，总金额2.86亿元，统筹支付1.78亿元。

精准施策主攻“因病致贫因病返贫”

贫困人口参保一个不漏、待遇一分不少

党的十八大以来，党中央高度重视解决贫困人口因病致贫返贫问题，将稳定实现贫困人口“基本医疗有保障”作为“两不愁三保障”核心任务之一。

相关数据显示，因病致贫、因病返贫在所有贫困户中占比达到44.1%。因病致贫、因病返贫是打赢脱贫攻坚战的难中之难、坚中之坚，是扶贫攻坚的主攻方向。

自武汉市医保局挂牌成立后，积极发挥医保制度防贫减贫中的重要作用，不断加快解决制度、政策及执行的衔接问题，让医保扶贫提供更精准保障、发挥最大效用，真正兜住“病有所医”的底线。坚持尽力而为、量力而行，既不可保障不到位、也不可超范围、超标准保障过度，医保精准施策十分重要。我市通过实施“精准保障”，将贫困患者分类救治。

不断完善医保扶贫政策供给，全市农村贫困人口实现基本医疗、大病保险、医疗救助、补充医疗保险“四位一体”的健康扶贫政策。贫困人口在区内定点医疗机构住院享受先诊疗后服务，一站式一票制的及时结算服务，落实武汉健康扶贫“新985”政策。全力确保贫困人口应保尽保，落实贫困人口医疗保障待遇。武汉医保经办机构照单全收扶贫部门提供农村贫困人口参保登记信息，及时录入城乡居民医保信息系统，并做好人员身份的标识，75544名建档立卡农村贫困人口参保一个不漏、一个不错，医保待遇一分不少。同时，构建健康扶贫一站式及时结算平台，确保农村贫困人口在区内和按规定转诊区外的定点医疗机构住院和大病、慢病就诊时实行一站式及时结算，做到让数据多跑路，参保人少跑路和不跑路。

据悉，2019年武汉农村贫困人口住院就医结算5.71万人次，实际报销比例94.47%。农村贫困人口大病、特殊慢性病门诊就医结算6.24万人次，实际报销比例94.13%。2020年，全市农村贫困人口通过“一站式、一票制”结算平台，住院3.31万人次，农村贫困人口大病、特殊慢性病就医结算共5.66万人次，医疗总费用27561.41万元，报销费用25282.33万元，城乡低保、特困供养人员等重点救助对象、低收入困难对象和因病致贫对象医疗救助政策覆盖率达100%，累计救助26.95万人次，医疗救助资金支出1.6亿元。全市健康扶贫报销政策落实到位，全面完成医保脱贫攻坚任务。

武汉全国率先探索非过评药品市级集采

让人民群众用上质优价廉的药品

“通过集中带量采购，有力促进药品、耗材价格回归合理水平，减轻患者负担，越来越成为共识”。

112种国家集采药品落地武汉

去年11月底，随着第三批国家集中带量采购药品落地武汉，我市患者使用国家“团购”药品已达112种，覆盖了国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药等多个领域，药品价格平均降幅54%。

此外，去年底相关部门组织国家第一批药品集采中选药品续签工作，17种药品续签成功。帕罗西汀口服常释剂型等８个竞争不充分品种，平均再降49％。

今年1月，国家组织冠脉支架集中带量采购结果在武汉落地，冠脉支架价格将从均价1.3万元下降至700元左右，平均降幅达94.6%。

“汉版”药品集采进一步减轻市民用药负担

除了国家组织的药品、耗材集中带量采购，武汉亦有自身作为。2019年底，武汉在全国率先探索医保统筹区非过评药品集中采购。在国家集中带量采购政策全面推开之下，成为全国首个启动市级药品带量采购的城市。

首批列入武汉集中带量采购药品目录的45种药品，主要为临床用量巨大的药品。此外，武汉启动了胰岛素专项带量议价的全国“第一谈”。武汉市第一批议价成功的40个品种，与全国最低挂网价相比平均降幅为31%，其中采购单品最高降幅93%。中选药品2020年为全市市民节省8.45亿元。

去年8月，武汉市对不适宜带量采购的30种重点监控药品进行集中议价。结果显示，15种药品24个品规议价成功，与全国最低价比平均降幅为39.56%，最高降幅为62.91%，议价结果在湖北省范围内联动执行。据悉，此次议价后，减少全省人民群众药费支出14.61亿元。

今年1月，武汉市承担实施的湖北省首批药品集中带量采购中选结果公布，几乎“复制”武汉首次药品集采结果。29个注射剂品种中，共113个产品中选，与全国最低挂网价相比，中选价最高降幅为85.38%，平均降幅31.51%。与湖北省挂网价相比，拟中选价最高降幅达到96.24%，平均降幅为37.94%。

“湖北首批药品带量采购的成功很大程度上得益于武汉实践积累的宝贵经验”，不少业内人士表示。

2019年底，国家医保局在武汉市调研药品集中带量采购工作时，对武汉给予高度肯定，评价武汉的探索“有创新、有担当、有力度”。

武汉将继续推进药品、耗材带量采购全覆盖

国务院办公厅日前印发《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》，明确要推动药品集中带量采购工作常态化制度化，引导药品价格回归合理水平，有力减轻群众用药负担。这就意味着，未来市场上将有更多药品被纳入“团购”，持续减轻老百姓用药负担。

对此，武汉市勇于担当，独立探索的药品带量采购已经让更多城市看到了这种模式的优势，被多地借鉴实施。

武汉市医保局相关负责人表示，武汉市除了确保国家、省“团购”药品、耗材落地的基础上，还将在国家、省组织谈判、集中带量采购以外探索药品耗材带量采购全覆盖，实施应采尽采，进一步降低我市患者医疗负担。

30个DRG付费国家试点城市武汉成绩第一

保障人民群众获得优质实惠的医药服务

“完善医保目录、协议、结算管理，实施更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用”。

新增433种新药好药在我市落地实施

3月1日起，《2020版国家医保药品目录》在我市落地实施。自武汉市医保局挂牌成立以来，有433种新增进入国家医保药品目录的新药、好药在我市落地实施。准入谈判的药品平均降价超50%，很多“贵族药”都开出了“平民价”。

武汉市医保局相关负责人表示，将随着国家医保药品目录的调整工作，及时做好政策衔接，推动新版目录内药品在我市落地；加强对医保药品目录内药品特别是谈判药品使用、医保支付情况的监测，保障新政切实惠及百姓。

不断推进医保支付方式改革

DRG医保支付方式改革，是武汉承担的又一项国家先行先试重要试点改革任务。DRG（Diagnosis Related Groups）的中文意为疾病诊断相关组，通俗来说，就是将相关疾病划分为不同的付费组，进行打包付费，不再像以前那样一项项付费。作为当今世界公认的比较先进的医保支付方式之一，一直以来，DRG付费制度改革被认为是医疗保障改革的重点。

2020年5月20日，国家医保局公布疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市名单，武汉即被列入首批试点城市。77家医疗机构被确定为我市首批试点单位，包括57家三级医疗机构，16家二级医疗机构，具有住院条件的4家一级医疗机构探索DRG付费的“武汉模式”，推进开展国家DRG付费改革。

去年11月11日，第二届世界大健康博览会“按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市支付改革论坛”上，国家DRG技术指导组专家表示，经过评估，武汉是与国家DRG分组匹配度最高、细分组的效能最高的城市，在30个国家试点城市中排名第一。

按照国家DRG改革要求，2020年30个试点城市模拟运行该付费方式，2021年具备条件的城市可以率先启动实际付费。“我市从去年10月份就开始进入模拟试运行”，武汉市医保局相关负责人介绍，目前，我市77家DRG付费试点医疗机构正在进行按病组“打包”支付清算，在30个DRG国家试点城市中是较早进入实际付费阶段的部分城市之一。未来，将在全市全部医保定点医疗机构全面推行DRG付费试点。

始终把维护基金安全作为首要任务

守护人民群众“救命钱”“保命钱”

我市医保部门始终把维护基金安全作为首要任务。以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占医保基金的违法行为，守护好人民群众的每一分“保命钱”“救命钱”。

首次开展用人单位职工医保缴费基数稽核

数据显示，武汉市职工医保缴费比例和全国其他同类城市差别不大，但是人均缴费水平总体偏低，主要原因是部分单位长期存在不据实缴费问题。多年来，武汉市在职职工按社平工资60%保底缴费的数量巨大，医保缴费基数普遍偏低。

“以职工上年度实际收入的月平均数作为职工本人医保缴费基数，进行重点核查，而不是单凭单位自己申报。”为此，我市首次利用大数据平台，联合人社部门核查职工医保缴费基数，瞒报职工医保缴费基数的用人单位将受到处罚。

去年9月起，我市确定职工医保基金征收首批重点稽核对象。通过开展职工医保缴费基数信息比对工作，督促少报漏报缴费基数的机关事业单位整改。全市共有1628家机关事业单位完成了限期整改，涉及参保职工83174人，目前已补缴到位0.91亿元。

首次实现全市定点医疗机构全覆盖现场检查

扎实开展定点医疗机构规范使用医保基金专项治理工作，2020年首次实现武汉市对全市定点医疗机构规范使用医保基金情况全覆盖的现场抽查复查，特别是对三级定点医院现场检查的全覆盖。

采取片区间、片区内交叉互查等方式，开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查，实现全覆盖无死角。同时，针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为，突出治理重点，分门别类“对症治理”。其中，对于公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为；对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。

我市以专项治理为着力点，不断强化基金监管高压态势。医保部门对经查实存在欺诈骗保行为的定点医疗机构，严格按照协议约定暂停或解除医保服务协议，追回医保基金，并处骗取金额2—5倍处罚。卫生健康部门对存在违法违规行为的定点医疗机构和相关医务人员，依法给予处罚；对直接负责的主管人员和直接责任人员，依法依规给予处理。医保、卫生健康等部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依纪依规移交纪检监察部门处理。发现涉嫌违反相关法律法规的，坚决移送有关主管部门依法处理。

2020年我市追回医保资金4.26亿元

2019年以来，我市打击欺诈骗保专项行动共发现存在问题定点医药机构1793家，其中责令整改1692家，解除定点协议12家，暂停医保结算资格89家。向公安机关移交涉嫌欺诈骗保线索5件。

2020年，我市开展重点问题线索的专项检查，建立重大复杂案件由市、区医保行政部门和医保经办机构联合查办机制，实现了查处率100%、办结率100%；开展了骨科高值耗材专项整治工作，针对90例个案组织专家开展了现场调查核实，有力震慑了骨科高值耗材管理使用过程中的违法违规行为。

我市利用医保智能审核系统，对全市定点医疗机构发生的医疗费用进行自动审核，及时拒付不合理医疗费用，2020年全年共认定、扣减、追回违规医保资金4.26亿元。

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