信用武汉

医保经办管理的极端重要性可以用“三分政策、七分管理”来概括。2001年，武汉市率先在全国副省级城市进行医保管理改革，2001年10月武汉市医疗保险中心成立，负责全市医疗保险经办业务工作。2004年12月和2008年3月分别增挂市工伤生育保险市医保中心和市医疗保险稽查办公室牌子,内设科室由成立之初的五部一室增至目前的十科一室。

2019年3月，武汉市医疗保障局组建成立，并相继完成各区医保局的组建工作，市、区医疗保障经办体系建设逐步推进，从治理体系实现了全市基本医疗保险、生育保险、医疗救助以及医药价格和药品耗材招标采购工作的统一管理。

回眸武汉医保经办服务20年，惠民生，释红利，勇革新，在历史性大考中一次次攻坚克难、全力冲刺，一个个数字凝聚起人民群众心中满满的获得感、幸福感、安全感。

当前，国家正在“健全多层次社会保障体系，全面推进健康中国建设”，明确了医保事业的发展蓝图，将医保改革摆在“三医联动”中更加突出的位置，首次以中共中央、国务院名义印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，确定了中国特色医疗保障制度体系“1+4+2”的制度框架、发展目标和改革任务，为我市医保经办改革指明了方向。

从2001年至今，武汉市医保制度建立已经20年。作为承载我市“政策制定落实，直面服务于民”重担的医疗保险经办机构，20年的栉风沐雨，20载的创新图强，武汉市医保中心始终把群众呼声作为第一信号、把群众需要作为第一选择、把群众满意作为第一追求，以拼搏实干书写着“人民至上”的精彩答卷。

■ 经办业务不断扩大各险种实现全覆盖

市医保中心成立以来，先后负责了市本级基本医疗（职工、城乡居民、大学生）、工伤生育保险、离休伤残的医保经办业务，开展了大病保险服务，经办险种和医保人群覆盖面逐年扩大，服务基本医疗保险参保群众由启动之初的5.96万人增长至1326.2万人。

2001年12月，我市正式建立职工医疗保险制度，为全市机关、企事业单位职工建立了基本医疗保障体系；2004年开始纳入灵活就业人员、村改居人员，进一步扩大全市职工医保保障范围。2007年，我市启动生育保险工作，市直机关、事业单位女职工生育待遇转至生育保险，逐步实现医疗、生育保障的全覆盖。2019年底，职工医保和生育保险合并实施，实现医保经办管理一体化。

近年来，我市通过调整诊疗服务设施目录及住院补偿政策、开展支付方式改革与定点医疗机构定额结算、加强费用审核与总控管理、落实特殊药品纳入医保结算与材料招标采购预付相关政策等措施，不断完善职工医保经办服务。全市职工参保人员由启动时的6万人增长到目前的600余万人，定点医疗机构由20余家增长至1200余家，定点药店由20余家增长至4000余家。

为进一步建立健全基本医疗保障体系，满足城镇居民的基本医疗需求，2008年，我市建立城镇居民基本医疗保险制度；2009年纳入各类全日制普通高等学校学生，进一步扩大城镇居民基本医疗保障范围。2018年，我市全面完成城镇居民医保和新型农村合作医疗制度整合，正式建立武汉市城乡居民基本医疗保险制度，取消参保人员户籍限制，保障范围覆盖了职工医保制度范围外的其他城乡居民。截至目前，我市城乡居民医保参保人员由启动时的100万人左右增长到目前的480余万人。至此，我市实现基本医疗保险制度全覆盖。

除了基本医疗保险，机构改革前，市医保中心还承担全市工伤保险的经办服务工作。2005年，武汉市正式施行工伤保险制度，2010年、2012年、2013年和2021年，先后将全市4.5万“老工伤”人员、13.5万事业单位人员、建筑施工企业农民工、快递行业职工纳入工伤保险统筹，不断拓宽工伤保险覆盖范围，减轻用人单位用工风险。2019年，我市统一工伤保险待遇支付标准、享受条件和经办流程，全面实现市级统筹。2017年，我市工伤保险扩面行动（“同舟计划”）受到湖北省人社厅等五部门的通报表扬。2020年新冠疫情期间，累计支付补助金1686.36万元，遗属抚恤金6.77万元，医疗补偿0.16亿元，充分发挥工伤基金的保障作用。2021年9月，按照职能调整实现了工伤保险经办管理服务工作向人社部门的平稳移交。截至职能移交前，全市工伤保险参保18.46万户381.86万人。

为切实保障我市离休干部、残疾军人等人群医疗待遇，市医保中心分别于2002年、2005承办离休、残疾军人医疗保障经办服务。通过为每位参保人员建立信息库，实现一人一卡一档制；严格执行“一次性告知”、“微笑服务”；推行公开承诺，办事流程公开，始终坚持做到热情、诚恳、耐心细致，切实维护离休老干、残疾军人的就医合法权益。离休干部医药费统筹金从2002年启动至今累计服务参保单位289户，参保人员3121人，累计支付31.21亿元；六级以上残疾军人医药费统筹金从2005年启动至今累计服务参保单位77户，参保人员108人，累计支付7907.88万元。得到离休老干和残疾军人参保人及其家属的一致好评，为社会稳定做出贡献。

2013年，我市启动实施城镇居民大病保险工作，采取城乡居保基金划拨、商业保险机构承办的方式。2018年城乡居民医保整合后，大病保险由中国人寿保险股份有限公司武汉市分公司和中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司联合承办。大病保险保费由2013年的27元增加到2021年的90元，起付标准由8000元调整为12000元，分段支付比例也相应提高了5-10个百分点。2018年，两家商业保险公司共同承办以来，共赔付大病保险费用11.16亿元，有效减轻了我市参保人员患大病的医疗费用负担。

■ 医保政策落实落地保障能力不断提高

我市实施基本医疗保险制度以来，补偿水平逐年提高，职工医保住院补偿比由启动之初的70%提高到76.5%，年最高支付限额由33万元提高至54万元；居民医保各级医疗机构住院补偿比由40%—60%分别提高到60%—90%，门诊统筹报销比例由30%提高到50%，年最高支付限额由3万元提高至15万元。

确保落实农村贫困人口医疗保障。将建档立卡农村贫困人口全部纳入我市医疗保险范围，做好系统标识工作，抓好区内定点医院和区外转诊医院基本医疗保险、大病保险、医疗救助、补充医疗保险（兜底保障）“四位一体”工作，升级完善“一站式、一票制”结算系统，全面实现精准扶贫对象在区域内住院“一个平台操作、一个窗口办理、费用实时结算”。住院医疗费用个人实际报销比例逐年提高至90%左右，门诊医疗费用实际报销比逐年提高到80%左右，年度个人实际负担医疗费用控制在5000元以内。截至2020年底，我市建档立卡贫困人口共住院20.57万人次，政策范围内报销总金额11.56亿元，政策范围内报销比例达到94%以上；农村贫困人口大病、特殊慢性病门诊就医16.22万人次，政策范围内报销总金额1.44亿元，政策范围内报销比例达90%以上，有效地保障了贫困人口医疗待遇，减轻了贫困患者的医疗负担，遏制因病致贫、因病返贫的发生。

确保落实重大疾病保障政策。为进一步完善职保重症鉴定管理程序，我市制定鉴定标准、统一鉴定项目、规范鉴定程序、加强鉴定医院和重症药店管理、明确鉴定医师要求并建立信息公开透明机制。我市医疗保险重症保障能力和水平不断提高，职保重症病种由启动时的4个增加到目前的31个，启动至今全市50.29万门诊重症病人累计就医3000余万人次，医保支付200余亿元，综合报销率达75%。逐步扩大城镇居民医保门诊重症病种范围，病种数由2007年启动之初的3个分别增加至2009年的10个和2017年的31个，2019年又将苯丙酮尿症纳入到门诊重症保障范围，现有居保门诊重症病种达到32个。并对同时患有多种疾病的，每增加一种疾病，将年度支付限额在所患疾病最高支付限额基础上增加800元逐步提高至增加2000元。2019年11月，将需采取降血压、降血糖药物治疗，且未纳入门诊重症的参保人员纳入到城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障范围，“两病”并发年度最高支付限额为600元。截至2021年9月，我市城乡居民两病人员共就医4884人次，医疗总费用为38.62万元，医保支付17.26万元。

确保落实目录管理政策。2014年，我市建立基于省版药品目录通用名库的武汉版定点医疗机构药品商品名数据库，2017年建立药店用品数据库，在全省范围内首家实现全市医保药品一品一规一码管理，极大提升了医保药品数据标准化水平，为我市医保消费数据标准化管理、系统审核和稽核和防治医保药品串换结算等奠定了坚实基础。开创性地建立国家谈判药品“定医院、定医师和定药店”的三定管理模式，通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足国家谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，有效破解国家医保谈判药品“进院难”问题，发挥医师和药师专业优势下沉经办，即时解决参保患者的用药需求。在落实集采药品支付标准的同时开展集中带量采购药品医保基金预付，极大地减轻了医疗机构资金压力，打消医疗机构采购顾虑，为医保药品集采惠民政策落地保驾护航。

确保医保各项改革稳步推进。为应对医疗费用过快增长的风险，2014年按照市政府确定的“增收节支，重在节支”的原则，我市正式实行医保付费总额控制，通过制定年度付费总额预算方案，严格医保基金总额预算管理，医保费用过快增长的趋势得到了有效遏制。2017年，我市启动基本医疗保险按病种付费工作，实施按病种结算的病种数达到151个，引导定点医疗机构主动控制成本。2019年，通过积极争取将我市纳入30个DRG付费国家试点城市，按照国家“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，通过科学制定方案、深入实地调研评估、开展数据标准化及付费系统建设、分层分类培训、数据采集和分组测算、完善配套政策，在全市二级及以上医疗机构及部分一级医疗机构开展试点。经国家DRG技术指导组专家评估，武汉DRG分组与国家医保局DRG组匹配度最高、细分组效能最高，医保支付模拟运行条件在30个国家试点城市中排名第一。2020年度，全市95家医疗机构DRGs模拟清算总兑付率达93.4%。我市的DRG付费改革工作进展和成效得到了国家局的高度认可。目前，我市初步建立了在总控下的按定额、按病种、按床日、按项目、DRGs付费等多种支付方式相结合的多元复合式付费制度。

确保统筹层次不断提高。2019年遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进职工、生育两项保险合并实施，实现两险参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化等，确保“两险”合并工作从2020年1月1日起顺利实施。通过整合两项保险基金及管理资源，强化了基金共济能力，提了管理综合效能，降低了管理运行成本，有助于两项保险长期稳定可持续发展。2020年，我市实现城乡居民基本医疗保险市级统筹，落实统一政策制度、统一基金管理、统一医药服务协议管理、统一经办服务、统一信息系统“五统一”管理，进一步规范经办工作流程和服务，方便城乡居民就医，提高城乡居民医保待遇水平。

勇于抗疫担当。2020年，面对突发的新冠肺炎疫情，市医保中心第一时间成立疫情防控领导小组，以战时的状态全面投入到新冠疫情防控的战斗中。组织全市医保中心党员干部组成志愿者突击队，不惧风险下沉社区开展帮扶工作、积极参与市红十字会捐赠咨询和物资专业的电话接听工作。始终把维护人民健康放在首要位置，紧密围绕做好医保服务的核心任务，研究制定了医保目录标准库调整、医疗费用及时支付和预付、开展不见面医保经办服务、门诊重症患者用药、参保人员就医需求、定点医疗机构及时新增、确保特殊人群待遇和医保减征8项经办服务保障举措，坚决落实医疗救治两个“确保”。市医保中心获得省级抗疫先进个人1人，市级抗疫先进集体1个，市级抗疫先进个人2人。

■ 牢记为民服务宗旨满意度全面提升

参保群众是鉴别医保服务质量优劣的试金石。市医保中心不断优化服务措施，拓展服务方式，提升服务能力，为参保群众提供更多更好服务。

优化窗口服务。早在2011年10月，市医保中心针对各业务服务窗口工作量不均等、忙闲不一、办事效率不高的问题，对服务窗口开展了“一岗通”经办的探索工作。2012年全面推行前台业务“一窗受理、一站式服务、一次办结”，各科室后台处理审核、复核、扣减、出账、支付等服务。同时，增设便民服务区，配备便民设施，打造“温馨舒适”的经办大厅服务环境。不断强化内部管理，开展常态化培训规范服务言语，坚持干部轮值总值班，抓实抓细窗口作风建设，开展“月度之星”评比，建立医保信息公开机制。弘扬“店小二”精神，设立专项引导员，开通绿色通道提供全程代办教办服务，提供“一杯水贴心服务”，周一到周六中午开展延时服务，精简办事材料，推进“最多跑一次”改革，让办事群众体验到高效便捷的优质服务。

畅通信访咨询。为方便参保群众医保咨询，提供定点医药机构违法行为的举报投诉平台，市医保中心克服启动初岗位少、人员紧缺困难，开展对外咨询投诉电话服务和群众来访接待等信访工作。2012年设立专门的信访接待室，进一步规范信访工作秩序，改善了信访接待工作环境。2019年修订完善信访工作制度，建立了信访室，负责企业群众来电、来访和市政务网平台诉求有关医保问题的集中接听、接待、受理、转办、督办和回复等工作。2021年，建立并运行信访咨询平台，我市信访咨询服务进一步通畅。截至2021年9月，信访室受理企业群众医保诉求21.92万人次，按时结案率达100%，回复率达到100%，群众满意率在98%以上，切实依法及时就地解决群众合理诉求，维护参保人的合法权益，确保医保工作平稳运行。

推进异地就医直接结算。从2017年9月开始将职保与居保异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员等四类人员纳入跨省异地就医住院费用直接结算的范畴，解决了个人垫付医疗费用和来回“跑腿”的问题。2020年10月底完成系统及接口改造，参保人登录“国家医保服务平台”App、“鄂汇办”App即可分别申请办理跨省、省内异地就医备案，真正实现了异地就医备案全程网办。2021年9月底前完成异地门诊费用直接结算相关工作，实现跨省、省内普通门诊直接结算无需备案。目前，我市共有134家定点医疗机构纳入全国异地就医结算平台，参保群众办理了备案手续后可在2.8万家全国联网结算定点医疗机构就医。2017年9月至2020年9月底，累计办理异地备案登记18.57万人次，在全国30个省507个地市实现跨省异地就医直接结算40597人次，医疗总费用7.7亿元，医保统筹支付4.9亿元。

优化经办服务。2020年对标深圳、广州、杭州等城市医保经办服务指标，着重抓好简化经办流程，梳理转诊转院登记核定、门诊重症资格确定、医疗费用现金报销等22项窗口经办业务，制定和网上公布了办事指南表，进一步明确办事依据、经办流程、资料类别、办理时限和经办机构地址、电话等内容。拟编了经办服务指南，编写了相关经办工作的问答手册。利用“互联网+”技术，开创性地引入互联网医院，实现了门诊重症（慢性）疾病互联网医院线上复诊服务、医保统筹基金直接支付和药品配送直达的一站式服务。推出网上办理医疗机构新增申请、参保人员就近在社保经办机构全市通办异地就医登记备案、统一费用报销申报表和一次性告知书标准格式等措施，进一步提升了医保服务质量和办事效率，真正做到让办事群众“少操心、少费时、少跑路”。推进医疗费用报销“一事联办”工作，对医疗费用报销涉及的相关事项进行流程再造，指导蔡甸区医保局通过医疗费用报销“一事联办”系统，完成了基本医疗保险和医疗救助线上报销业务。开展定点医药机构医保服务站建设工作，打通医保服务“最后一公里”，为参保群众提供医保经办政策与就医咨询服务。

■ 加大监管稽核力度医保服务明显规范

医保基金监督稽核点多面广责任重大，市医保中心成立以来持续完善管理制度，强化人工审核和系统大数据筛查,开展现场稽查与第三方监管，在精细化管理上内练苦功、外练真功，不断规范医保服务提供，有效保障全市医保基金的安全。

加强定点医药机构协议管理。为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，更好地保障广大参保人员权益，基本医疗保险工作启动以来，逐步加强定点医药机构协议管理。随着国家、省、市医保政策的变化，制定相应经办规程，不断优化完善医药机构新增定点经办工作流程、定点申请及受理审核，严把医药机构新增入口关、审核关、评估关。近年来开展网上申请与资料审核，提高了经办工作效率。根据参保人员的扩面增加，逐步增加定点医药机构数量，满足参保人就医购药需求，定点医药机构数量由启动时的几十家扩大到目前的7000多家。建立准入退出机制，截至2021年10月全市累计终止服务协议的定点医药机构共1144家（其中定点医疗机构546家、定点零售药店598家）。

运用系统加强费用审核。针对近几年来医保监管工作发现的新情况和新问题，突破固有思维，大胆探索和创新。为实现定点医疗机构上传医疗费用的精细化审核，2015年元月上线运行医保智能审核系统，月均上传医疗费用数据36.80万条，项目明细2429万条，审核医疗总费用10.2亿元，扣减违规费用1100万元，累计审核扣减违规费用8.79亿元。较好地解决了过去数据覆盖不够全面、人工审核不够准确、处理依据不够充分的问题。为把定点医药机构的稽查和审计关口前移，2016年上线运行稽核审计系统，主要以参保人的就医行为为监控主体，采用“数据过滤器”，通过建立一系列监管指标，按月度对重点监控项目、指标和医疗费用进行逐一筛查，月均筛检数据67.5万条，核查数据3.1万条，累计拒付费用4271万元。针对历年社保基金监管和检查中发现的问题，2018年元月借助新华网全国药品追溯码数据建立并上线运行了武汉市医保药品鉴证核查数据平台，对4500家定点零售药店药品销售情况进行了100%扫码核查，及时发现定点医药机构药品目录串换、一药多卖、回流药、销售疑似假药等违规情况。累计拒付违规费用38万元。

开展定点医药机构稽核。市医保中心坚决履行维护医保基金安全，守好老百姓救命钱职责，对定点医药机构申报医保费用开展稽核审核，对违规行为严格依照服务协议进行处理。按照市局打击欺诈骗保专项治理工作统一安排，开展了2019年国家飞检问题自查清缴工作、2020年全市医保规范使用医保基金专项治理行动、2021年全市DRG付费病案审核工作。依托三甲医院外聘临床医疗专家481人次、4家会计事务所会计师122人次参与各类专项审核审计工作。为缓解经办机构编制人员不足、专业力量不强的矛盾，2017年在全国率先通过政府购买服务方式组建第三方专业项目团队，协助开展医保费用审核、定点医药机构巡查、药品耗材项目购销存核查等医保管理服务。第三方成立以来，共核查定点医药机构1200余家次，审核个人转诊垫付病历以及核查定点医院病历共计22.43万份，有力支持了全市医保稽核审核工作。近年来，市医保中心累计核查定点医疗机构7000余家次，暂停了127家定点医药机构服务资格，解除31家定点医药机构服务协议，拒付追回违规费用3.5亿元，有力打击医保违规行为，保障了基金安全运行。

医疗保险经办管理及服务，没有现成的经验可循。20年来，经过我市全体医保经办工作者的不懈努力，武汉市医保经办工作取得了可喜的成绩，涌现出了一大批先进个人和先进典型，人民群众对医疗保障获得感、幸福感和安全感明显提高。

随着今后参保登记全面承接，医保经办机构改革全面落实到位，将有力推进市医保中心经办管理服务工作再上新台阶，谱写新篇章，取得更大突破、展现更大作为，为“打造五个市医保中心、建设现代化武汉”作出医保人应有的贡献。

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